Basic HTML Version
193
คาชี
้
แจง
โปรดทาเครื่
องหมาย
ลงใน หรื
อเติ
มข้
อความลงในช่
องว่
างที่
เว ้
นให้
ตามความเป็
นจริ
ง
ตอนที่
1 ข้
อมู
ลพื
้
นฐานส่
วนบุ
คคล
1. ท่
านมี
อายุ
อยู ่
ในช่
วงใด
ต
่
ากว่
า 25 ปี
26-35 ปี
36-45 ปี
46-55 ปี
56 ปี
ขึ
้
นไป
2. ปั
จจุ
บั
นท่
านดารงตาแหน่
งใด
นายกองค์
การบริ
หารส่
วนจั
งหว ั
ด
นายกเทศมนตรี
เทศบาลเมื
อง
นายกองค์
การบริ
หารส่
วนตาบล
กานั
น
ผู
้
ใหญ่
บ้
าน
ประธานสภาว ั
ฒนธรรมจั
งหว ั
ด
ประธานสภาว ั
ฒนธรรมอาเภอ
ประธานสภาว ั
ฒนธรรมตาบล
อื่
น ๆ (โปรดระบุ
)....................................................
3. ภู
มิ
ลาเนาเดิ
มของท่
าน
บ้
านเลขที่
..............หมู ่
ที่
...........ตาบล...............................อาเภอ.........................................
จั
งหว ั
ด....................................
4. ชาติ
พั
นธุ
์
เดิ
มของท่
าน
ไทใหญ่
ไทโยน(คนเมื
อง)
ปกากะญอ
ม้
ง
ลี
ซอ
มู
เซอ
จี
น
อื่
น ๆ (โปรดระบุ
).............................................
5. ท่
านอาศั
ยอยู ่
ในชุ
มชนนี
้
ในลั
กษณะใด
อาศั
ยอยู ่
มาตั
้
งแต่
เกิ
ด
อาศั
ยอยู ่
นอกพื
้
นที่
ชุ
มชน
อพยพจากที่
อื่
นเข้
ามาอยู ่
ตามคู
่
สมรส
อื่
น ๆ (โปรดระบุ
)............................
6. ระดั
บการศึ
กษาของท่
าน
ประถมศึ
กษา
มั
ธยมศึ
กษา/ปวช.
ปวส./ปวท./อนุ
ปริ
ญญา
ปริ
ญญาตรี
ปริ
ญญาโท
อื่
น ๆ (โปรดระบุ
) ...........................